최근 실손의료보험을 갱신한 가입자들은 예상치 못한 보험료 할증에 당황하고 있다.

특히 2021년 7월 이후 4세대 실손보험에 새로 가입했거나, 기존 1~3세대 실손보험에서 4세대로 전환한 경우에는 그 차이가 더욱 크다.

비급여 의료 이용량에 따라 최대 4배까지 보험료가 할증될 수 있기 때문이다.

이 제도는 의료비 부담의 형평성을 높이고 과잉 진료를 방지하기 위해 도입되었다.

◇ 4세대 실손보험 차등화 제도란?

2024년 7월부터 시행된 4세대 실손보험 차등화 제도는 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 차등화되는 구조이다.

이는 소비자가 얼마나 비급여 항목을 이용했는지에 따라 보험료를 할인하거나 할증하는 방식이다.

즉, 병원을 많이 다니며 비급여 의료 항목을 많이 이용하면 보험료가 크게 오르지만, 반대로 거의 이용하지 않으면 보험료 할인을 받을 수 있다.

4세대 실손보험의 주요 특징은 ‘급여’와 ‘비급여’ 항목을 나누어 각각 다른 방식으로 보험료를 관리한다는 점이다.

급여 항목은 모든 가입자에게 동일한 방식으로 적용되지만, 비급여 항목은 사용량에 따라 보험료가 개별적으로 조정된다.

이 비급여 항목에는 도수치료, 주사료, MRI 검사와 같은 고가의 의료 서비스들이 포함된다.

◇ 비급여 진료에 따른 보험료 차등 적용

갱신 시, 직전 1년 동안 가입자가 수령한 비급여 보험금 액수에 따라 보험료가 차등 적용된다. 구체적인 적용 기준은 다음과 같다:

1등급 (할인 대상): 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자는 약 5%의 보험료 할인을 받을 수 있다.

2등급 (유지 대상): 비급여 보험금을 100만원 미만으로 수령한 가입자는 보험료가 기존대로 유지된다.

3등급 (100% 할증): 100만원 이상~150만원 미만의 비급여 보험금을 수령한 경우 보험료가 100% 할증된다.

4등급 (200% 할증): 150만원 이상~300만원 미만일 경우 200% 할증된다.

5등급 (300% 할증): 비급여 보험금이 300만원 이상일 경우 최대 300% 할증된다.

이러한 차등화 제도는 갱신 시마다 직전 1년간의 비급여 의료 이용량을 기준으로 다시 산정된다.

즉, 매년 보험료가 새로 조정되며, 해당 기간 동안 비급여 진료를 많이 받은 가입자는 추가적인 보험료 부담을 지게 된다.

반대로 비급여 항목을 적게 이용한 가입자는 할인 혜택을 받을 수 있다.

◇ 차등화 적용 예외 사항

모든 가입자가 차등화 제도의 적용을 받는 것은 아니다.

의료 취약계층의 부담을 덜기 위해 몇 가지 예외가 마련되어 있다.

국민건강보험법상 산정특례대상질환을 앓고 있는 가입자나, 노인장기요양보험법에 의해 1·2등급으로 판정된 장기요양 대상자는 비급여 항목 사용량에 관계없이 보험료 할증에서 제외된다.

이러한 배려는 의료비 부담을 최소화하고 사회적 약자를 보호하기 위한 정책적 고려에서 나온 것이다.

◇ 보험료 관리 방법: 미리미리 준비해야

4세대 실손보험 가입자는 자신의 비급여 의료 이용을 사전에 관리하는 것이 중요하다.

특히, 비급여 보험료의 할증을 피하려면 실손보험을 통해 비급여 항목을 얼마나 이용했는지 주기적으로 점검해야 한다.

보험사들은 이를 돕기 위해 ‘비급여 보험금 조회 시스템’을 제공하고 있다.

가입자는 이를 통해 자신이 얼마만큼 비급여 보험금을 수령했는지, 보험료가 얼마나 할증 또는 할인될지, 다음 단계의 보험료 변동을 예측할 수 있다.

이를 활용해 의료비 지출을 조절하고, 불필요한 진료는 피하는 것이 좋다.

보험사 웹사이트나 애플리케이션(앱)에서는 비급여 항목의 사용량뿐 아니라, 현재 보험료 단계, 다음 보험료 할증 가능성 등을 실시간으로 확인할 수 있는 서비스를 제공 중이다.

이를 통해 가입자는 스스로 의료 이용 패턴을 점검하고 보험료 부담을 최소화할 수 있다.

◇ 관리가 필요한 4세대 실손보험

4세대 실손보험 차등화 제도는 과잉 진료를 방지하고 보험료 부담의 형평성을 높이기 위한 제도이다.

비급여 진료를 많이 이용할수록 보험료가 가파르게 오를 수 있기 때문에, 의료 이용량을 적절히 조절하는 것이 중요하다.

반대로 비급여 항목을 거의 이용하지 않으면 보험료 할인의 혜택을 받을 수 있다.

가입자는 주기적으로 자신의 의료 이용 패턴을 점검하고, 필요 이상의 의료 서비스 이용을 피하는 등 적극적인 관리가 필요하다.